PARTE I — FUNDAMENTOS E HISTORIA

1.1 Los dos paradigmas técnicos

La aféresis terapéutica se realiza mediante dos principios físicos fundamentales:

Centrifugación: La sangre se separa por densidad mediante fuerza centrífuga. Se utiliza citrato como anticoagulante sistémico, lo que puede producir hipocalcemia como efecto adverso frecuente. Es el método predominante en unidades de hematología y bancos de sangre, y en los centros latinoamericanos. Equipos representativos: Spectra Optia (Terumo), CS-3000 (Baxter), Cobe Spectra.

Filtración por membrana: La separación se produce por diferencia de tamaño molecular a través de membranas de fibra hueca. Se utiliza heparina como anticoagulante, sin riesgo de hipocalcemia. Es el método predominante en unidades de nefrología europeas y japonesas. Equipos representativos: PlasautoΣ (Asahi Kasei/Izasa), Plasauto iQ (Asahi Kasei), sistemas Fresenius.

Esta distinción —filtración/heparina en nefrología, centrifugación/citrato en hematología— fue documentada sistemáticamente en la práctica española e internacional, correlacionando con la especialidad médica que gestiona el procedimiento, no con la geografía. Esta observación fue formulada formalmente en la literatura médica en 2006 (Diálisis y Trasplante) y 2011 (Nefrología).

1.2 Modalidades principales

2.1 Orígenes (1914–1960)

El concepto de extraer y modificar la sangre fuera del cuerpo tiene raíces en los experimentos de Abel, Rowntree y Turner (Johns Hopkins, 1914), quienes describieron la primera «plasmaféresis» experimental en perros. La técnica era manual, lenta e impráctica para uso clínico sistemático.

Durante los años 1940–1950, la aparición de los primeros anticoagulantes (citrato) y las técnicas de procesamiento de sangre para transfusiones crearon la infraestructura conceptual y técnica sobre la que se desarrollaría la aféresis moderna.

2.2 Era centrifugadora (1960–1975)

Los avances en hematología oncológica impulsaron el desarrollo de separadores de flujo continuo. La empresa IBM (sí, la tecnológica) desarrolló en los años 1960 los primeros separadores celulares por centrifugación en colaboración con el National Cancer Institute, principalmente para obtener plaquetas de donantes para pacientes con leucemia. El modelo resultante, el IBM 2997, se convirtió en el primer separador celular de uso clínico amplio.

En 1975, la empresa Haemonetics lanzó el primer sistema portátil de aféresis de flujo discontinuo, expandiendo el acceso a la técnica.

2.3 Fundación de la ASFA y primera sistematización (1980–1986)

En 1982, se fundó la Society for Apheresis (ASFA), cuyo objetivo fundacional era establecer criterios basados en evidencia para las indicaciones terapéuticas de la aféresis. En 1986, la ASFA publicó su primera guía de indicaciones, con unas 54 enfermedades catalogadas en cuatro categorías.

Este mismo año, 1982, el Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid iniciaba su programa de aféresis terapéutica, que se convertiría en uno de los programas más longevos y documentados de Europa, bajo la dirección de Fernando Anaya.

2.4 La era de las guías basadas en evidencia (1986–2023)

La ASFA ha publicado nueve ediciones de sus guías de indicaciones, con una periodicidad aproximada de 5–7 años. La evolución cuantitativa es elocuente:

2.5 La Categoría P: el reconocimiento del sesgo regulatorio

La Categoría P (de procedimiento no disponible en EE.UU.) fue creada en la 4ª edición (2007) para una situación sin precedente en las guías médicas: técnicas que la evidencia clínica consideraba eficaces, pero cuyos dispositivos no tenían aprobación de la FDA para uso en territorio estadounidense.

Estas técnicas —inmunoadsorción (IA), doble filtración plasmática (DFPP), granulocitoaféresis adsortiva (GMA), rheoaféresis— eran exactamente las que se practicaban rutinariamente en Europa y Japón desde los años 1980–1990, con dispositivos Asahi Kasei y Fresenius disponibles en esos mercados.

La eliminación de la Categoría P en la 5ª edición (2010), cuando estas técnicas pasaron a las categorías estándar I–III, vindicó retrospectivamente décadas de práctica clínica europea y japonesa. En el Hospital Gregorio Marañón, las sesiones etiquetadas como Categoría P evolucionaron: 226 en 2010, 71 en 2011, 0 a partir de 2012.

2.6 La Guía JSA (2021): el enfoque alternativo

La Japanese Society for Apheresis (JSA) publicó en 2021 su primera guía sistemática de indicaciones en inglés, con el objetivo de proyectar internacionalmente décadas de experiencia japonesa en aféresis terapéutica. La guía incluye ~85 indicaciones con niveles de evidencia propios, y presenta divergencias significativas respecto a ASFA en áreas donde la experiencia clínica difiere por razones de técnica, dispositivos o tradición médica.

Las divergencias principales ASFA vs JSA incluyen:

• Artritis reumatoide: ASFA Cat IV vs JSA Cat II (JSA incluye LCAP y DFPP)
• Nefritis lúpica: ASFA Cat IV vs JSA Cat II (DFPP/IAPP japoneses vs TPE americano)
• PML-natalizumab: ASFA Cat I vs JSA Cat III
• Colitis ulcerosa (GMA): ASFA Cat III (nota geográfica) vs JSA Cat II
• Sepsis severa: ASFA Cat III vs JSA Cat I (con CHDF)
• Pénfigo: ASFA Cat III vs JSA Cat II
• Stevens-Johnson/TEN: ASFA Cat III vs JSA Cat II

2.7 Enfermedades exclusivas de la JSA 2021 (ausentes en todas las ediciones ASFA)

Más allá de las divergencias de categoría para enfermedades compartidas, la JSA 2021 incluye un bloque de indicaciones completamente ausentes en las nueve ediciones ASFA. Su presencia refleja: (a) aprobación regulatoria en Japón de técnicas sin equivalente FDA (Lixelle®, CART, PMX-DHP en indicaciones pulmonares); (b) alta prevalencia de ciertas enfermedades en la población japonesa (arteriosclerosis obliterans, amiloidosis por diálisis crónica); y (c) tradición clínica establecida en UCI japonesas con técnicas extracorpóreas de soporte.

Nota sobre la dermatomiositis amiopática con NI (anti-MDA5): esta entidad aparece en la JSA con técnicas PMX-DHP/LCAP adicionales a la PE; en ASFA 9ª ya figura como Cat III. No es exclusiva de JSA, pero la JSA añade modalidades no recogidas por ASFA (ver ficha correspondiente en Grupo Respiratorio).

Estas nueve indicaciones exclusivas cuentan con fichas completas integradas en sus grupos diagnósticos correspondientes a lo largo de este documento.

3.1 Categorías ASFA (desde la 5ª edición, 2010)

3.2 Grados de evidencia GRADE

Desde la 5ª edición (2010), la ASFA adopta el sistema GRADE: