GRUPO 3

1. Enfermedad antimembrana basal glomerular (Anti-GBM / Síndrome de Goodpasture)

Para el paciente: El sistema inmunitario fabrica anticuerpos que atacan la membrana basal de los riñones y los pulmones. La plasmaféresis elimina esos anticuerpos de la sangre con rapidez, antes de que destruyan más tejido, y permite que los fármacos inmunosupresores detengan su producción.

Fisiopatología: Autoanticuerpos IgG dirigidos contra el dominio NC1 de la cadena α3 del colágeno IV, presente en membranas basales glomerular y alveolar. Se producen glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) y/o hemorragia alveolar difusa (DAH). El complemento y los neutrófilos median la inflamación local. La PEX elimina anticuerpos circulantes (semivida ~21 días) de forma mucho más rápida que la inmunosupresión sola.

Evidencia clave: Serie de Lockwood (Lancet, 1976) y estudios prospectivos posteriores demuestran que la PEX + ciclofosfamida + corticoides es superior a la inmunosupresión sola en preservación renal. La DAH responde de forma llamativa. La creatinina al inicio y la oligoanuria predicen el pronóstico renal.

Evolución histórica: Categoría I ininterrumpida desde la 1ª edición (1986). Una de las indicaciones más sólidas y antiguas de la aféresis. El paradigma clásico de "enfermedad mediada por anticuerpos" donde la PEX tiene efecto inmediato irreemplazable.

Referencias: Lockwood CM et al. Lancet 1976;1:711. Levy JB et al. Ann Intern Med 2001;134:1033. ASFA 2023 fact sheet 10.

2. Vasculitis ANCA con hemorragia alveolar difusa (DAH)

Para el paciente: En la vasculitis ANCA cuando ataca los pulmones provocando hemorragia grave, la plasmaféresis es un tratamiento de urgencia que elimina los anticuerpos agresores y puede salvar la vida.

Fisiopatología: Los anticuerpos ANCA (anti-MPO o anti-PR3) activan neutrófilos que dañan los capilares alveolares. La DAH es una complicación potencialmente mortal con mortalidad intrahospitalaria elevada. La PEX reduce la carga antigénica circulante de forma urgente.

Evidencia clave: El ensayo MEPEX (Jayne et al. JASN 2007) demostró superioridad de PEX sobre metilprednisolona IV en recuperación renal. La DAH es la indicación más sólida dentro del espectro ANCA. PEXIVAS (NEJM 2020) no encontró beneficio en supervivencia global para vasculitis ANCA sin DAH, pero la DAH no fue el objetivo primario.

Evolución histórica: Introducida en 3ª edición como Cat I; mantenida ininterrumpidamente. En 9ª ed. (2023) se distingue explícitamente de la vasculitis ANCA sin DAH (que bajó a Cat III tras PEXIVAS).

Referencias: Jayne DRW et al. JASN 2007;18:2180. Walsh M et al. (PEXIVAS) NEJM 2020;382:622. ASFA 2023 fact sheet 72.

3. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria recurrente (GEFS post-trasplante)

Para el paciente: Cuando la GEFS reaparece en el riñón trasplantado en los primeros días o semanas, se puede tratar con aféresis que elimina el factor circulante responsable del daño. Con tratamiento precoz muchos pacientes salvan el injerto.

Fisiopatología: La GEFS primaria recidiva en ~30% de primeros trasplantes y ~80% de los segundos. Se postula un factor circulante permeabilizante (soluble uPAR, anti-CD40, angiopoyetina-like 3, entre otros candidatos) que aumenta la permeabilidad podocitaria. La PEX o la IA con proteína A eliminan este factor.

Evidencia clave: Múltiples series y registros muestran remisión completa o parcial en 30–80% según precocidad. La IA con columna de proteína A (Prosorba/Immunosorba) puede ser superior en algunos casos. La profilaxis peritrasplante con PEX está documentada en pacientes de alto riesgo.

Evolución histórica: Cat I desde 3ª ed. La 9ª edición admite también IA como modalidad equivalente. JSA la clasifica como Cat II con enfoque más conservador.

Referencias: Kemper MJ et al. Pediatr Transplant 2012;16:8. Kronbichler A et al. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:2100. ASFA 2023 fact sheet 41.

4. Rechazo mediado por anticuerpos — Riñón (AMR renal)

Para el paciente: Cuando el cuerpo produce anticuerpos que atacan el riñón trasplantado, la plasmaféresis ayuda a eliminarlos y a estabilizar el injerto mientras los medicamentos inmunosupresores actúan.

Fisiopatología: Los anticuerpos donante-específicos (DSA) contra antígenos HLA activan el complemento (C4d+) y dañan el endotelio capilar peritubular. El AMR humoral agudo/crónico activo es la primera causa de pérdida tardía del injerto. La PEX o IA depleciona DSA.

Evidencia clave: Estudios de Montgomery, Stegall y Kaplan muestran rescate del injerto con PEX + IVIG ± rituximab. No hay ensayo aleatorizado controlado definitivo; la evidencia es de series retrospectivas y prospectivas no controladas.

Evolución histórica: Aparece en 4ª ed. (2007) con Cat II. Permanece en Cat II con grado 2C (evidencia observacional). La combinación PEX/IVIG/rituximab se ha estandarizado como protocolo de AMR.

Referencias: Montgomery RA et al. Transplantation 2000;70:887. Stegall MD et al. Am J Transplant 2006;6:346. ASFA 2023 fact sheet 64.

5. Desensibilización pretrasplante renal — HLA incompatible

Para el paciente: Algunos pacientes en lista de espera tienen anticuerpos contra muchos donantes posibles y no pueden recibir trasplante. Con un protocolo de desensibilización que incluye aféresis y otros tratamientos es posible reducir esos anticuerpos y hacer factible el trasplante.

Fisiopatología: El panel reactivo de anticuerpos (PRA) elevado o los DSA preformados contraindican el trasplante renal. La PEX o IA depleciona anticuerpos HLA de alta intensidad (PRA > 30-50%). El protocolo incluye IVIG + rituximab para suprimir la re-síntesis.

Evidencia clave: Registros del Johns Hopkins (Montgomery, Zachary) y del programa UNOS muestran supervivencia de 5 años del 83% en pacientes desensibilizados vs. permanencia en diálisis. La desensibilización se ha expandido también a trasplante con donante vivo ABO compatible / HLA incompatible.

Evolución histórica: Cat II en 4ª–6ª ed.; ascenso a Cat I en 7ª ed. (2016) que se mantiene en 9ª ed. JSA mantiene Cat II con mayor cautela sobre evidencia.

Referencias: Montgomery RA et al. NEJM 2011;365:318. Orandi BJ et al. NEJM 2016;374:542. ASFA 2023 fact sheet 90.

6. Trasplante renal ABO incompatible

Para el paciente: Para trasplantar un riñón de un donante con grupo sanguíneo diferente al del receptor, se realizan sesiones de aféresis con columnas especiales que eliminan los anticuerpos anti-grupo sanguíneo, permitiendo que el riñón no sea rechazado.

Fisiopatología: Las isohemaglutininas anti-A o anti-B (IgM e IgG) destruirían el injerto si no se reducen a títulos < 1:8–1:16 antes del trasplante. La IA con columnas de antígeno A/B (p. ej., Glycosorb® ABO) depleciona selectivamente estas isoaglutininas sin eliminar otras inmunoglobulinas.

Evidencia clave: El programa japonés (Tanabe et al.) y el nórdico (Tyden et al.) demuestran supervivencia del injerto a 5 años equivalente a trasplante ABO compatible. El protocolo incluye rituximab + IA peritrasplante.

Evolución histórica: Introducida en 4ª ed. (2007) directamente como Cat I, reflejando la madurez del programa japonés. La IA específica de antígeno ABO es la modalidad estándar; la PEX se considera inferior por eliminación no selectiva.

Referencias: Tanabe K et al. Transplantation 1998;65:224. Tyden G et al. Transplantation 2005;80:1233. ASFA 2023 fact sheet 3.

7. Vasculitis ANCA sin hemorragia alveolar (Granulomatosis con poliangeítis / MPA)

Para el paciente: Tras los resultados de un gran ensayo clínico en 2020, ya no está claro que la plasmaféresis mejore los resultados en la vasculitis ANCA sin afectación pulmonar grave; el tratamiento estándar actual son los medicamentos inmunosupresores.

Fisiopatología: Los anticuerpos ANCA activan neutrófilos y monocitos que dañan capilares de pequeño calibre. Sin DAH, la activación del endotelio glomerular produce GNRP. Los nuevos agentes (rituximab, avacopan) reducen la dependencia de aféresis.

Evidencia clave: PEXIVAS (Walsh et al. NEJM 2020, n=704): la PEX no redujo el criterio principal compuesto (muerte o ERCT a 2 años) ni en el grupo creatinina elevada ni en el grupo DAH (subgrupo). Resultado landmark que provocó la caída de Cat I→III en 9ª ed.

Evolución histórica: Uno de los cambios más dramáticos de la 9ª edición (2023). De Cat I grado 1A en 2019 a Cat III grado 2C. El ensayo PEXIVAS fue negativo para el outcome primario composite (muerte + ERCT), aunque análisis de subgrupos no son concluyentes.

Referencias: Walsh M et al. NEJM 2020;382:622. McAdoo SP & Pusey CD. NEJM 2017;377:1600. ASFA 2023 fact sheet 72.

8. Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) — otros tipos

Para el paciente: En algunos tipos de inflamación renal grave que progresan rápidamente, la plasmaféresis puede considerarse como complemento a los medicamentos habituales, aunque su beneficio no está tan establecido como en otras enfermedades renales.

Fisiopatología: La GNRP tipo I es anti-GBM; tipo II es por inmunocomplejos; tipo III es pauciinmune (ANCA). La aféresis tiene mayor evidencia en tipos I y III. En tipo II (LES, IgA, post-infecciosa) el papel es más controvertido.

Evolución histórica: Categoría II en primeras ediciones; bajó a Cat III en 5ª ed. (2010) al separarse las categorías específicas (ANCA, anti-GBM). Refleja la mayor especificidad diagnóstica moderna.

Referencias: Pusey CD. Kidney Int 2003;63:883. ASFA 2023 fact sheet 42.

9. Nefropatía por IgA — Púrpura de Schönlein-Henoch con afectación renal grave

Para el paciente: En los casos más graves de nefropatía IgA o púrpura con fallo renal que empeora a pesar del tratamiento estándar, la plasmaféresis puede plantearse como una opción adicional, aunque la evidencia es limitada.

Fisiopatología: Los depósitos mesangiales de IgA1 glicosilada aberrante activan el complemento y los podocitos. En la forma crescéntica con GNRP la PEX puede eliminar anticuerpos anti-IgA y mediadores inflamatorios, aunque el mecanismo exacto de beneficio no está bien establecido.

Evolución histórica: Cat III consistente desde 4ª ed. JSA la eleva a Cat II, reflejando la experiencia japonesa mayor en esta enfermedad (alta prevalencia en Asia).

Referencias: Tumlin JA et al. Am J Kidney Dis 2003;42:1149. ASFA 2023 fact sheet 46.

10. Nefritis lúpica grave

Para el paciente: Aunque la plasmaféresis fue usada en el lupus durante décadas, los estudios controlados no han demostrado que añada beneficio a los medicamentos estándar. Actualmente no se recomienda de forma rutinaria para la nefritis lúpica.

Fisiopatología: Los inmunocomplejos circulantes y los autoanticuerpos (anti-dsDNA, anti-C1q) se depositan en el mesangio y la membrana basal glomerular activando el complemento. La PEX podría eliminarlos, pero el efecto de rebote con re-síntesis limita el beneficio neto.

Evidencia clave: El ensayo de Lewis et al. (Ann Intern Med 1992) fue el detonante del descenso: PEX sincroni­zada con pulsos de ciclofosfamida no mejoró resultados vs. ciclofosfamida sola. Sucesivos metaanálisis confirman ausencia de beneficio en nefritis lúpica.

Evolución histórica: Una de las caídas más llamativas: Cat II en 1ª–3ª ed. → Cat III en 4ª → Cat IV en 5ª (2010) y mantenida. Gran divergencia con JSA (Cat II), que refleja práctica japonesa diferente. Anaya FA reconoció en sus publicaciones el cambio de paradigma.

Referencias: Lewis EJ et al. Ann Intern Med 1992;116:146. Wallace DJ et al. Lupus 2012;21:1250. ASFA 2023 fact sheet 54.

11. Crioglobulinemia con afectación renal grave

Para el paciente: Las crioglobulinas son proteínas que precipitan con el frío y pueden dañar el riñón. La plasmaféresis las elimina directamente de la sangre, aliviando la inflamación renal mientras los fármacos actúan sobre la causa subyacente (habitualmente hepatitis C).

Evolución histórica: Cat I en 1ª–4ª ed.; bajó a Cat II en 5ª (2010). La llegada de antivirales de acción directa para VHC (causa más frecuente) ha reducido la necesidad de PEX crónica. Ver también ficha en Grupo Hematológico para la crioglobulinemia sin afectación específica de órgano.

Referencias: Ferri C et al. Semin Arthritis Rheum 2004;33:355. ASFA 2023 fact sheet 26.

12. Mieloma múltiple con nefropatía por cilindros (Cast nephropathy)

Para el paciente: En el mieloma múltiple, las cadenas ligeras de las proteínas tumorales obstruyen los riñones. La plasmaféresis puede ayudar a eliminarlas rápidamente mientras la quimioterapia ataca al tumor.

Fisiopatología: El exceso de cadenas ligeras (Bence-Jones) precipita en los túbulos distales con proteína de Tamm-Horsfall formando cilindros obstructivos. La PEX reduce la carga de cadenas ligeras mientras la quimioterapia suprime la producción.

Evidencia clave: El ensayo MYRE (Bridoux et al. JASN 2017) no mostró mejoría en recuperación renal con PEX añadida a bortezomib-dexametasona. Sin embargo, la hemodiálisis con filtro de alto corte (HCO) ha mostrado resultados más prometedores en algunos centros.

Evolución histórica: Categoría bajó de II (4ª ed.) a III (5ª–9ª). La evidencia de ensayos formales no ha respaldado el entusiasmo inicial.

Referencias: Bridoux F et al. JASN 2017;28:2212. Clark WF et al. Ann Intern Med 2005;143:777. ASFA 2023 fact sheet 57.

13. Fibrosis sistémica nefrogénica (FSN/NFD)

Para el paciente: Esta rara complicación ocurre en pacientes renales que reciben gadolinio (contraste para resonancias) y provoca endurecimiento de la piel y tejidos. La plasmaféresis puede ayudar a eliminar el gadolinio retenido si se inicia pronto.

Fisiopatología: El gadolinio de ciertos contrastes de RM (especialmente gadodiamida) se acumula en pacientes con TFG < 30 mL/min y desencadena fibrosis cutánea y sistémica. La PEX elimina gadolinio libre antes de su depósito tisular.

Evolución histórica: Aparece en 5ª ed. (2010) como Cat III. El riesgo se ha reducido drásticamente con la prohibición o restricción de contrastes de baja estabilidad en insuficiencia renal grave en las principales agencias reguladoras (EMA, FDA).

Referencias: Cowper SE et al. Lancet 2000;356:1000. ASFA 2023 fact sheet 43.

14. Síndrome de Alport con recidiva post-trasplante

Para el paciente: En una minoría de pacientes con síndrome de Alport, tras el trasplante renal el sistema inmunitario puede atacar el colágeno IV del nuevo riñón (que es "extraño" para ellos). La plasmaféresis puede intentar controlar este ataque junto con inmunosupresores.

Fisiopatología: Los pacientes con síndrome de Alport ligado al X o autosómico recesivo nunca expresaron la cadena α3/α4/α5(IV). Tras el trasplante, el colágeno IV del donante se reconoce como antígeno extraño, generando anticuerpos anti-GBM de novo en ~5% de casos. Cursa como GNRP y puede tratarse como la enfermedad anti-GBM clásica.

Evolución histórica: Incorporada en 7ª ed. (2016) como Cat III. Enfermedad poco frecuente, evidencia basada en series de casos.

Referencias: Blantz RC et al. Am J Transplant 2013;13:675. ASFA 2023 fact sheet 8.

ADICIÓN GRUPO RENAL — FICHA JSA EXCLUSIVA

15. Nefropatía diabética — Síndrome nefrótico / Glomeruloesclerosis diabética grave

Para el paciente: En la nefropatía diabética grave con síndrome nefrótico resistente a los tratamientos habituales, el doble filtrado de plasma puede reducir la proteinuria eliminando factores de permeabilidad glomerular circulantes, mejorando temporalmente la función renal.

Fisiopatología: La nefropatía diabética es la primera causa de enfermedad renal terminal en el mundo. La glomeruloesclerosis nodular (lesión de Kimmelstiel-Wilson) y la fibrosis tubulointersticial son sus marcadores histológicos. En las formas con síndrome nefrótico grave (proteinuria > 8–10 g/día) refractario a IECA/ARA-II, se han descrito factores de permeabilidad glomerular circulantes (similares a los implicados en la GEFS primaria) que podrían ser eliminados por DFPP o LDL-aféresis. El DFPP con membranas EC-20W elimina IgM, IgA poliméricas y macroglobulinas que podrían contribuir a la proteinuria. La reducción de LDL-C y Lp(a) también puede tener efecto nefroprotector directo.

Evidencia clave: Series japonesas de pequeño tamaño (10–20 pacientes) han mostrado reducción transitoria de la proteinuria con DFPP en pacientes con nefropatía diabética con síndrome nefrótico refractario. Nakamura T et al. (Am J Kidney Dis 2001) documentaron reducción del 30–40% de proteinuria a corto plazo. La evidencia es limitada (2C) y la respuesta es variable e incompleta. Los inhibidores de SGLT2 y los nuevos agentes nefroprotectores han reducido el interés en esta indicación.

Evolución histórica: Exclusiva de la JSA 2021 (Cat III/2C). Su inclusión en la guía japonesa refleja la altísima prevalencia de diabetes tipo 2 en Japón y la búsqueda de alternativas terapéuticas en casos refractarios. No reconocida por ASFA en ninguna edición. La indicación es experimental y de uso muy restringido incluso en Japón.

Referencias: Nakamura T et al. Am J Kidney Dis 2001;38:542. Abe M et al. Clin Exp Nephrol 2003;7:214. JSA 2021 fact sheet (Diabetic nephropathy).