GRUPO 7

1. Enfermedad inflamatoria intestinal — Colitis ulcerosa (GMA/CAP)

Para el paciente: En la colitis ulcerosa activa moderada-grave, se puede utilizar la granulocitoaféresis (GMA): un tratamiento que filtra la sangre para eliminar los granulocitos y monocitos activados que causan la inflamación intestinal. Es especialmente útil en pacientes que no toleran o no responden a corticoides.

Fisiopatología: Los granulocitos y monocitos/macrófagos activados infiltran la mucosa colónica y secretan citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-8, IL-1β). La columna Adacolumn® (acetato de celulosa; Jimro/Otsuka, Japón) adsorbe ~65% de granulocitos y monocitos activados por leucocito-aféresis selectiva. La columna Cellsorba® es un filtro de fibra de poliéster con efecto similar. El resultado es un descenso rápido de la carga inflamatoria en la mucosa.

Evidencia clave: Ensayos japoneses y europeos muestran remisión clínica en 40–80% de CU activa moderada-grave. El ensayo ART (Sands et al. Gastroenterology 2008) fue negativo en CU corticoide-dependiente/refractaria en EE.UU. La discrepancia puede deberse a la intensidad del protocolo (5 sesiones semanales europeo vs. 5 sesiones en 5 semanas en ART). La GMA está aprobada en Europa y Japón.

Contexto histórico ASFA: La Categoría P (4ª ed., 2007) fue creada específicamente para técnicas con dispositivos no disponibles en EE.UU. La GMA/CAP fue la indicación paradigmática de la Cat P: disponible en Europa y Japón, no aprobada por la FDA. Esta fue precisamente la situación de HGM bajo la dirección de Anaya, que la utilizaba con equipamiento europeo. La eliminación de la Cat P en 5ª ed. (2010) redistribuyó esta indicación a Cat III.

Evolución histórica: Cat P en 4ª ed. → Cat III 2A en 5ª–9ª ed. JSA la eleva a Cat II dada la amplia experiencia japonesa. La CU activa es la única indicación gastrointestinal ampliamente usada en la práctica.

Referencias: Sands BE et al. Gastroenterology 2008;135:1995. Naganuma M et al. Am J Gastroenterol 2004;99:1363. ASFA 2023 fact sheet 33.

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2. Enfermedad de Crohn — Manifestaciones graves

Para el paciente: En la enfermedad de Crohn activa y refractaria a otros tratamientos, la granulocitoaféresis puede usarse para reducir la inflamación intestinal eliminando granulocitos y monocitos activados.

Fisiopatología: Similar a CU, aunque la inflamación transmural del Crohn y la composición celular del infiltrado son diferentes. La evidencia de GMA en Crohn es menor que en CU. Se ha estudiado principalmente en Crohn colónico activo.

Evolución histórica: Cat P en 4ª ed. → Cat III en 5ª–9ª. Menor evidencia que en CU. JSA Cat II. Los inhibidores de integrinas (vedolizumab) y los anti-TNF han reducido la necesidad.

Referencias: Sawada K et al. Ther Apher Dial 2003;7:8. ASFA 2023 fact sheet 32.

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3. Pancreatitis aguda grave

Para el paciente: En los casos muy graves de pancreatitis aguda con fallo multiorgánico, la plasmaféresis puede eliminar las enzimas pancreáticas circulantes y los mediadores inflamatorios para estabilizar la situación mientras el páncreas se recupera.

Fisiopatología: La pancreatitis necrosante grave genera una tormenta de citocinas sistémica (TNF, IL-1, IL-6) con SIRS y fallo multiorgánico. La PEX podría eliminar lipasa, amilasa, citocinas y toxinas circulantes. La indicación es más sólida cuando la etiología es hipertrigliceridémica.

Evolución histórica: Incorporada en 7ª ed. (2016) como Cat III. Evidencia muy limitada. La pancreatitis hipertrigliceridémica tiene indicación propia (ver grupo metabólico).

Referencias: Tse F & Barkun JS. HPB 2006;8:19. ASFA 2023 fact sheet 71.

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4. Sepsis y fallo multiorgánico — Adsorción de citocinas/endotoxinas

Para el paciente: En la sepsis grave y el shock séptico, el organismo produce una cascada de mediadores inflamatorios que dañan órganos vitales. Los sistemas de hemoperfusión o la plasmaféresis pueden intentar eliminar estas toxinas y citocinas, aunque su beneficio no está bien establecido en ensayos clínicos occidentales.

Fisiopatología: La endotoxina (LPS) de bacterias gram-negativas activa la coagulación y la respuesta inflamatoria. La hemoperfusión con polimixina B inmovilizada (PMX-HA; Toraymyxin®, Japón) adsorbe LPS directamente. La CytoSorb® (carbón poroso) adsorbe citocinas, mioglobina y bilirrubina. La PEX de alto volumen (como en FHA) ha mostrado señales de eficacia en sepsis.

Evidencia clave: El ensayo EUPHRATES (PMX-HA, n=450): negativo para mortalidad a 28 días. CytoSorb en varios ensayos: resultados inconsistentes. El ensayo danés de HV-PEX en sepsis (Nissen et al. 2022) mostró señal positiva. JSA eleva a Cat I por la extensa experiencia japonesa con PMX-HA.

Evolución histórica: Cat III desde 6ª ed. Permanece Cat III en 9ª ed. a pesar de la evolución del campo. Gran divergencia con JSA. Una de las fronteras más activas de la medicina de cuidados intensivos.

Referencias: Dellinger RP et al. (EUPHRATES) Crit Care Med 2018;46:968. Klein DJ et al. Intensive Care Med 2018;44:1723. ASFA 2023 fact sheet 82.

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5. Enfermedad injerto contra huésped intestinal — Resistente a esteroides

Para el paciente: En la enfermedad injerto-contra-huésped gastrointestinal grave que no responde a corticoides, la fotoféresis extracorpórea (tratamiento que modifica los linfocitos con luz ultravioleta) puede usarse para reducir el ataque del sistema inmunitario sobre el intestino del trasplantado.

Fisiopatología: Los linfocitos T del donante atacan el epitelio intestinal del receptor. La ECP induce apoptosis de los linfocitos T patogénicos y promueve regulación inmune (Tregs). Indicada principalmente en la forma crónica con manifestaciones intestinales graves; la EICHa y EICHc tienen fichas propias en el grupo hematológico.

Evolución histórica: Incorporada en 7ª ed. (2016). La ECP tiene indicación Cat I bien establecida en la forma cutánea crónica. La indicación intestinal es Cat III.

Referencias: ASFA 2023 fact sheet 38. Greinix HT et al. Blood 2006;107:1238.

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