GRUPO 1

1. Síndrome de Guillain-Barré (SGB / GBS)

Sinónimos: Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (PDIA), Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy (AIDP).

Técnica principal: TPE (intercambio plasmático terapéutico).

Categoría actual: I — Primera línea. Grado 1B (ASFA), 1A (JSA).

Explicación para el paciente: El síndrome de Guillain-Barré es una enfermedad en la que el sistema inmunitario ataca los nervios periféricos, produciendo debilidad muscular que puede progresar a parálisis y afectar a la respiración. La plasmaféresis elimina del plasma los anticuerpos que dañan los nervios, acelerando la recuperación y reduciendo la necesidad de ventilación mecánica. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible, idealmente en las primeras 2 semanas desde el inicio de los síntomas.

Fisiopatología: El SGB se produce generalmente tras una infección (Campylobacter jejuni, CMV, VEB, virus influenza), que desencadena una respuesta inmune que, por mimetismo molecular, ataca los gangliósidos y glucolípidos de la vaina de mielina y los nodos de Ranvier. Los anticuerpos anti-GM1, anti-GD1a, anti-GQ1b (en la variante de Miller Fisher) son los mediadores principales. La plasmaféresis elimina estos anticuerpos y también otros factores humorales patogénicos (complemento, citoquinas inflamatorias), interrumpiendo el ataque autoinmune.

Evidencia clave: Dos ensayos aleatorizados y controlados de referencia:
- French Cooperative Group on Plasma Exchange in Guillain-Barré Syndrome (1987, Lancet): 220 pacientes. La plasmaféresis redujo significativamente el tiempo hasta la recuperación de la marcha y el tiempo en ventilación mecánica.

- Dutch Guillain-Barré Study Group (1992, NEJM): 150 pacientes. La plasmaféresis fue equivalente a las inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) en eficacia. La combinación no fue superior a cada tratamiento solo.

- Raphael JC et al. (2002, Cochrane Database): Metaanálisis de 6 ECA (649 pacientes) confirmando beneficio significativo de plasmaféresis vs placebo o tratamiento de soporte.

Evolución histórica: El SGB fue una de las primeras indicaciones de Cat I desde la 1ª edición (1986), y ha mantenido esa categoría durante 37 años en todas las ediciones. Es una de las indicaciones paradigmáticas de la aféresis terapéutica moderna. La JSA otorga grado 1A (máximo), reconociendo la solidez de la evidencia acumulada desde los años 1980.

Notas técnicas: El TPE estándar consiste en 5 recambios de 1–1.5 volúmenes plasmáticos en 7–14 días, con reposición de albúmina al 5% o plasma fresco congelado. En centros con filtración (como el HGM), se realizan con sistemas de membrana y heparina, sin riesgo de hipocalcemia. El número de recambios puede ajustarse según la gravedad (pacientes con GBS leve pueden beneficiarse con solo 2 recambios).

Referencias:
1. French Cooperative Group. Lancet 1987;1(8528):225–228.
2. Plasma Exchange/Sandoglobulin GBS Trial Group. Ann Neurol 1997;41:295–305.
3. Raphael JC et al. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD001798.
4. Hadden RD et al. Brain 1998;121:421–431.
5. Padmanabhan A et al. J Clin Apheresis 2019;34:171–354.
6. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

2. Polineuropatía Desmielinizante Inflamatoria Crónica (CIDP)

Sinónimos: Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy, PDIC.

Técnica principal: TPE.

Categoría actual: I — Primera línea. Grado 1B.

Explicación para el paciente: La CIDP es una enfermedad crónica en la que el sistema inmunitario daña lentamente los nervios periféricos, causando debilidad y pérdida de sensibilidad que progresa a lo largo de meses o años. La plasmaféresis retira los anticuerpos que atacan la mielina nerviosa, produciendo mejoría clínica. A diferencia del SGB, la CIDP requiere un programa de mantenimiento a largo plazo.

Fisiopatología: La CIDP se caracteriza por desmielinización inflamatoria mediada por anticuerpos anti-mielina periférica, principalmente contra la proteína P0 de la mielina, CNTN1 (contactina-1), y CASPR1. La infiltración de macrófagos y la activación del complemento contribuyen al daño axonal secundario. Los anticuerpos patogénicos son eliminados por TPE, con mejoría clínica que puede ser transitoria (requiere tratamiento de mantenimiento) o prolongada.

Evidencia clave:
- Dyck PJ et al. (1982, Ann Neurol): Primer ECA aleatorizado de plasmaféresis en CIDP, demostrando mejoría significativa vs sham-procedure.
- Hahn AF et al. (1996, Neurology): ECA confirmatorio (148 pacientes). La plasmaféresis fue superior al tratamiento con placebo.
- La CIDP responde a tres tratamientos de primera línea: corticosteroides, IVIG, y TPE. La elección depende del perfil de tolerabilidad del paciente.

Evolución histórica: Categoría I desde la 1ª edición (1986). Su inclusión como Cat I fue una de las más tempranas y ha permanecido estable durante toda la historia de las guías ASFA.

Referencias:
1. Dyck PJ et al. Ann Neurol 1986;19:197–202.
2. Hahn AF et al. Neurology 1996;46:1448–1450.
3. Hughes RA et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD002062.
4. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

3. Miastenia Gravis (MG)

Sinónimos: Myasthenia gravis, MG.

Técnica principal: TPE (crisis); ECP o TPE (mantenimiento).

Categoría actual: I (crisis aguda / pre-timectomía), III (MG crónica). La JSA otorga grado 1A para la crisis.

Explicación para el paciente: La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune en la que anticuerpos bloquean los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular, impidiendo que los músculos reciban la señal nerviosa. Esto causa debilidad muscular que empeora con el ejercicio. La plasmaféresis elimina esos anticuerpos del plasma, produciendo mejoría clínica rápida (en 24–48 horas), especialmente útil en las crisis miasténicas o antes de una cirugía de timo. Los resultados del HGM en miastenia gravis son los más voluminosos de toda su serie: 138 sesiones solo en 2024.

Fisiopatología: En el 80–85% de los casos de MG generalizada, los anticuerpos anti-receptor de acetilcolina (AChR) bloquean, aceleran la degradación y producen complemento-mediada destrucción de los receptores postsinápticos. En el 5–7% de casos AChR-negativos, los anticuerpos anti-MuSK (muscle-specific kinase) producen un fenotipo diferente. La TPE elimina ambos tipos de anticuerpos, interrumpiendo el bloqueo de transmisión neuromuscular.

Evidencia clave:
- Gajdos P et al. (1984–1997): Múltiples estudios prospectivos. La plasmaféresis produce mejoría clínica en 70–80% de pacientes con crisis miasténica, con beneficio máximo a las 2–4 semanas.
- Barth D et al. (2011, Neurology): Comparación plasmaféresis vs IVIG en exacerbaciones: eficacia equivalente, con algunos estudios sugiriendo ventaja de la plasmaféresis en casos más severos y en anti-MuSK.

Evolución histórica: Miastenia gravis crisis/pre-timectomía ha sido Cat I desde la 1ª edición. La MG crónica, sin embargo, permanece en Cat III porque el beneficio a largo plazo no está demostrado de forma suficiente vs otras opciones inmunosupresoras. En el HGM, la MG ha alcanzado máximos históricos en 2024 (138 sesiones), siendo la segunda indicación tras Lp(a).

Referencias:
1. Gajdos P et al. Ann Neurol 1984;16:238–240.
2. Barth D et al. Neurology 2011;76:2017–2023.
3. Gajdos P et al. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD002284.
4. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

4. Encefalitis Anti-NMDA-R

Sinónimos: Encefalitis por anticuerpos anti-receptor NMDA, Anti-NMDAR encephalitis.

Técnica principal: TPE o IA.

Categoría actual: I — Primera línea. Grado 1C (ASFA), 1A (JSA).

Explicación para el paciente: La encefalitis anti-NMDA-R es una inflamación del cerebro causada por anticuerpos que atacan los receptores NMDA del sistema nervioso central. Produce psicosis aguda, movimientos involuntarios, alteración de consciencia y convulsiones. Es más frecuente en mujeres jóvenes y puede asociarse a teratoma ovárico. La plasmaféresis e inmunoadsorción eliminan estos anticuerpos del plasma, siendo especialmente eficaces cuando se administran precozmente.

Fisiopatología: Los anticuerpos IgG contra la subunidad GluN1 del receptor NMDA (anteriormente NR1) producen internalización reversible de los receptores, alterando la neurotransmisión glutamatérgica. Esto explica el cuadro clínico con síntomas psiquiátricos, movimientos anormales, disautonomía y disminución de consciencia. La enfermedad fue descrita formalmente en 2007 por Dalmau et al. El mecanismo es reversible con eliminación de anticuerpos, lo que justifica la aféresis.

Evolución histórica: Esta enfermedad no existía como entidad reconocida antes de 2007. Entró en las guías ASFA en la 6ª edición (2013) como Cat III, y ascendió a Cat I en la 7ª (2016) gracias a la acumulación rápida de evidencia de series grandes y registros multicéntricos. Es el ascenso más rápido de Cat III a Cat I en la historia de las guías ASFA.

Referencias:
1. Dalmau J et al. Ann Neurol 2008;63(1):25–36.
2. Titulaer MJ et al. Lancet Neurol 2013;12:157–165.
3. Irani SR et al. Brain 2010;133:1655–1667.
4. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

5. PML Asociada a Natalizumab

Sinónimos: Leucoencefalopatía multifocal progresiva por natalizumab, JC virus encephalopathy post-natalizumab.

Técnica principal: TPE.

Categoría actual: I (ASFA), III (JSA). La mayor divergencia ASFA-JSA en el grupo neurológico.

Explicación para el paciente: El natalizumab es un anticuerpo monoclonal utilizado en esclerosis múltiple que bloquea la migración de linfocitos hacia el sistema nervioso central. En algunos pacientes, esta inmunosupresión selectiva permite la reactivación del virus JC, que causa una infección cerebral grave llamada PML. La plasmaféresis elimina el natalizumab del plasma, restaurando la vigilancia inmune del sistema nervioso central y permitiendo que los linfocitos accedan de nuevo para combatir el virus.

Fisiopatología: Natalizumab bloquea la integrina α4β1 en linfocitos, impidiendo su entrada al SNC. Esto crea un ambiente permisivo para la reactivación del virus JC (poliomavirus). La plasmaféresis elimina rápidamente los niveles circulantes de natalizumab (vida media de eliminación con TPE: horas vs 11 días sin TPE), restaurando el tráfico linfocitario al SNC. Sin embargo, la restauración inmune puede producir síndrome de reconstitución inflamatoria (IRIS), lo que explica la Cat III de JSA (reservas sobre el IRIS).

Evolución histórica: Esta indicación apareció por primera vez en la 7ª edición (2016). La ASFA clasifica el balance riesgo-beneficio como favorable (Cat I) porque la eliminación del fármaco es prioritaria para limitar la infección viral. La JSA (Cat III) refleja preocupación por el IRIS post-aféresis.

Referencias:
1. Khatri BO et al. Neurology 2009;72:402–409.
2.Epstein D et al. Neurology 2010;74:1814–1822.
3.Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

6. PANDAS / Corea de Sydenham

Sinónimos: Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections, Sydenham's Chorea, SC.

Técnica principal: TPE o IA.

Categoría actual: I (ASFA, grado 1B), II (JSA).

Explicación para el paciente: El PANDAS y la corea de Sydenham son trastornos neurológicos y neuropsiquiátricos que afectan principalmente a niños, desencadenados por una infección por estreptococo del grupo A (Streptococcus pyogenes). Los anticuerpos que el sistema inmunitario produce contra el estreptococo atacan por error ciertas estructuras del cerebro (ganglios basales), causando movimientos involuntarios, trastornos obsesivo-compulsivos y tics. La plasmaféresis elimina esos anticuerpos, produciendo mejoría clínica notable.

Fisiopatología: El mimetismo molecular entre antígenos estreptocócicos (proteína M, carbohidrato N-acetil-glucosamina) y los ganglios basales cerebrales produce anticuerpos que reconocen receptores dopaminérgicos D1/D2 y otras proteínas neuronales. Esto altera los circuitos cortico-estriado-tálamo-corticales, produciendo los síntomas motores y neuropsiquiátricos característicos. La relación con OCD, tics y ansiedad es el componente PANDAS; los movimientos coreiformes son el componente Sydenham.

Evidencia clave:
- Perlmutter SJ et al. (1999, Lancet, n=29): ECA histórico que demostró beneficio significativo de plasmaféresis e IVIG en PANDAS frente a placebo.

Referencias:
1. Perlmutter SJ et al. Lancet 1999;354:1153–1158.
2.Swedo SE et al. Am J Psychiatry 1998;155:264–271.
3.Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

7. Polineuropatías Paraproteinémicas IgG/IgA

Sinónimos: POEMS neuropathy, paraproteinemic polyneuropathy, anti-MAG neuropathy.

Técnica principal: TPE.

Categoría actual: I — Primera línea. Grado 1B.

Explicación para el paciente: Algunas células plasmáticas producen proteínas anómalas (paraproteínas) que dañan los nervios periféricos, causando debilidad y pérdida de sensibilidad. Cuando la paraproteína es de tipo IgG o IgA, la plasmaféresis puede eliminarla temporalmente del plasma, produciendo mejoría clínica. Esta indicación es diferente a la neuropatía por IgM (que no responde tan bien) y a la polineuropatía de POEMS (que tiene indicación separada).

Fisiopatología: Las paraproteínas IgG/IgA pueden actuar directamente sobre la mielina periférica mediante anticuerpos anti-MAG (glicoproteína asociada a la mielina) u otras dianas de la vaina mielínica. La TPE elimina la paraproteína circulante, reduciendo el título de anticuerpos lesivos. La respuesta es mejor en los casos con patrón desmielinizante que en los axonales.

Referencias:
1. Dyck PJ et al. Ann Neurol 1991;29:139–145.
2.Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

8. Esclerosis Múltiple — Brote Agudo

Sinónimos: Multiple sclerosis acute attack, MS relapse, ADEM.

Técnica principal: TPE.

Categoría actual: II (ASFA), I-1A (JSA). Divergencia notable: la JSA otorga Cat I para brotes agudos severos refractarios a esteroides.

Explicación para el paciente: La esclerosis múltiple es una enfermedad en la que el sistema inmunitario ataca la mielina del sistema nervioso central, produciendo brotes de síntomas que pueden incluir visión doble, debilidad, o dificultad para caminar. Cuando un brote es severo y no responde a la cortisona intravenosa (tratamiento estándar), la plasmaféresis puede ser eficaz para recuperar función neurológica. Es una segunda línea de rescate para brotes refractarios.

Fisiopatología: En los brotes de EM, los anticuerpos y el complemento participan en la destrucción de la mielina. La TPE elimina estos mediadores humorales, siendo más eficaz cuando existe un patrón histológico de destrucción mediada por anticuerpos/complemento (patrón II de Lucchinetti), lo que no es universalmente evaluable en la práctica.

Evolución histórica: Descendió de Cat I (1ª ed., 1986) a Cat II (2ª ed., 1993) cuando quedó claro que la EM crónica no se beneficiaba y el beneficio quedaba restringido a los brotes agudos severos refractarios. Esta distinción brote-agudo/crónica es uno de los cambios más importantes en la historia de la indicación.

Referencias:
1. Weinshenker BG et al. Ann Neurol 1999;46:878–886.
2.Keegan M et al. Arch Neurol 2005;62:865–870.
3.Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

9. NMOSD (Neuromielitis Óptica)

Sinónimos: Neuromyelitis optica spectrum disorder, enfermedad de Devic, NMO.

Técnica principal: TPE.

Categoría actual: II — Segunda línea. Grado 1C. Trayectoria oscilante: II→III (6ª, 2013)→II (7ª, 2016).

Explicación para el paciente: La neuromielitis óptica es una enfermedad autoinmune que ataca preferentemente los nervios ópticos y la médula espinal, causando pérdida de visión y parálisis. La mayoría de los casos son por anticuerpos anti-acuaporina-4 (anti-AQP4). Los brotes son a menudo más severos que en la EM clásica. La plasmaféresis se usa como rescate en los brotes agudos severos, especialmente cuando los esteroides no son suficientes.

Fisiopatología: Los anticuerpos IgG anti-AQP4 (canal de agua expresado en los astrocitos) producen activación del complemento, astrocitopenia y desmielinización secundaria en las áreas periventricular, periependimal y subpial. La eliminación de anticuerpos por TPE interrumpe el ciclo de daño astrocítico y desmielinización.

Evolución histórica: El descenso a Cat III en la 6ª edición (2013) fue controversial y fue revertido en la 7ª (2016) por acumulación de evidencia positiva. El NMOSD es un ejemplo de cómo las guías reflejan la evolución del conocimiento científico.

Referencias:
1. Wingerchuk DM et al. Neurology 2006;66:1485–1489.
2. Bonnan M et al. Mult Scler Relat Disord 2018;19:27–35.
3. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

10. Síndrome de Lambert-Eaton (LEMS)

Sinónimos: Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome, LEMS.

Técnica principal: TPE.

Categoría actual: II — Segunda línea. Grado 2C. Presente en las guías desde la 2ª edición (1993).

Explicación para el paciente: El síndrome de Lambert-Eaton es una enfermedad autoinmune de la unión neuromuscular, generalmente paraneoplásica (asociada a tumor de pulmón de células pequeñas) o idiopática. Los anticuerpos bloquean los canales de calcio voltaje-dependientes en las terminales nerviosas, impidiendo la liberación de acetilcolina. La debilidad proximal que mejora con el ejercicio repetido es característica. La plasmaféresis elimina estos anticuerpos, produciendo mejoría transitoria.

Fisiopatología: Anticuerpos contra los canales de calcio voltaje-dependientes tipo P/Q (VGCC) en la terminal presináptica impiden la entrada de calcio y la liberación de acetilcolina. Esto reduce la transmisión neuromuscular. La TPE elimina estos anticuerpos, con mejoría clínica de duración limitada que precisa tratamiento de mantenimiento.

Referencias:
1. Newsom-Davis J, Murray NM. Brain 1984;107(Pt 2):533–545.
2. Bain PG et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:288–292.
3. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

11. Esclerosis Múltiple — Forma Crónica / Progresiva

Sinónimos: Progressive MS, secondary progressive MS, primary progressive MS.

Técnica principal: TPE (solo en contextos seleccionados).

*JSA distingue formas RR (Cat II) de progresivas (Cat III).

Categoría actual: III — Individualizar. La progresión axonal crónica no se beneficia de eliminación de anticuerpos.

Explicación para el paciente: A diferencia de los brotes agudos de EM (donde la plasmaféresis puede ser útil), en la forma crónica progresiva el daño neurológico está mediado principalmente por mecanismos axonales y degenerativos que no responden a la eliminación de anticuerpos del plasma. La plasmaféresis no está indicada como tratamiento rutinario de la EM progresiva, aunque puede considerarse en casos individuales seleccionados.

Evolución histórica: La EM estaba en Cat II en la 1ª edición, pero el descenso a Cat III a partir de la 2ª (1993) refleja el reconocimiento de que el beneficio en la forma crónica es mínimo o nulo, mientras que persiste el beneficio en los brotes agudos (Cat II separado). Esta distinción fue conceptualmente importante para el campo.

Referencias:
1. Weinshenker BG et al. Ann Neurol 1999;46:878–886.
2. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

12. Síndromes Paraneoplásicos Neurológicos

Sinónimos: Paraneoplastic neurological syndromes, PNS, encefalomielitis paraneoplásica.

Técnica principal: TPE o IA.

Categoría actual: III — Individualizar. Categoría estable desde su introducción en la 3ª edición (2000).

Nota histórica relevante: La sección de Stiff-Person Syndrome (ficha 13) en la guía JSA (2021) cita directamente a Fernando Anaya (Anaya FA et al.) como referencia nº7, constituyendo la primera cita de un clínico español en una Guía japonesa de aféresis.

Explicación para el paciente: Los síndromes paraneoplásicos neurológicos ocurren cuando un tumor (frecuentemente pulmón, mama u ovario) desencadena una respuesta inmune que ataca, por error, el sistema nervioso. Los síntomas pueden preceder al diagnóstico del tumor. La respuesta a la plasmaféresis es variable: los síndromes con anticuerpos «superficiales» (como anti-NMDA-R) responden mejor que los asociados a anticuerpos intracelulares (anti-Hu, anti-Yo).

Fisiopatología: Los anticuerpos oncneuronales (anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-amphiphysin) se dirigen contra antígenos expresados tanto en el tumor como en el sistema nervioso. Los anticuerpos contra dianas intracelulares (anti-Hu) son menos susceptibles a la TPE porque el daño neuronal subyacente suele ser axonal e irreversible. Los anticuerpos contra receptores de membrana (anti-NMDA-R, anti-VGKC) responden mejor.

Referencias:
1. Graus F et al. Nat Rev Neurol 2016;12:573–586.
2.Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

13. Síndrome de Stiff-Person (SPS)

Sinónimos: Stiff-Man Syndrome, SMS, síndrome de la persona rígida.

Técnica principal: TPE o IA.

Categoría actual: III — Individualizar. La

Explicación para el paciente: El síndrome de Stiff-Person es una enfermedad rara del sistema nervioso central en la que los músculos del tronco y las extremidades se tensan de forma progresiva y dolorosa, con espasmos desencadenados por estímulos como ruidos o movimientos inesperados. La causa son anticuerpos contra el enzima GAD65 (ácido glutámico descarboxilasa), que interfiere con la producción de GABA, el neurotransmisor inhibidor principal. La plasmaféresis elimina estos anticuerpos, con mejoría clínica variable pero documentada en series de casos.

Fisiopatología: Los anticuerpos IgG anti-GAD65 reducen la síntesis de GABA en las interneuronas inhibitorias de la médula espinal y el tronco cerebral, produciendo hiperexcitabilidad motora con rigidez axial y espasmos episódicos. Los anticuerpos anti-anfifisina están presentes en la variante paraneoplásica. La TPE elimina temporalmente los anticuerpos circulantes, con mejoría de duración variable.

Referencias:
1. Dalakas MC et al. Neurology 2009;73:689–694.
2.Bhatt JM et al. Neurology 2013;81:1287–1289.
3.Kaneko M et al. Ther Apher Dial 2021;25:3–99. [Anaya FA citado como ref. nº7] 4. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

14. Enfermedad de Alzheimer

Sinónimos: Alzheimer's disease, AD, demencia tipo Alzheimer.

Técnica principal: TPE + albúmina (sustitución con albúmina humana).

Categoría actual: III (ASFA 9ª, 2023) — Primera aparición en los 37 años de historia de las guías ASFA.

Explicación para el paciente: La enfermedad de Alzheimer produce acumulación de proteínas anómalas (beta-amiloide y tau) en el cerebro, causando deterioro cognitivo progresivo. La hipótesis del «sumidero periférico» propone que la albúmina del plasma actúa como principal transportador y depósito de beta-amiloide fuera del cerebro. Al sustituir la albúmina plasmática envejecida por albúmina nueva, se estimula la salida de amiloide del cerebro hacia el plasma, donde queda disponible para ser eliminado. El HGM inició el primer programa mundial de plasmaféresis para Alzheimer en 2008, y el ensayo multicéntrico AMBAR (Grifols, 2014–2020) demostró freno de la progresión en el 67% de los pacientes leve-moderados.

Fisiopatología: La albúmina plasmática (principal acarreador de beta-amiloide 1-40 en sangre) actúa como «sumidero periférico»: captura el amiloide cerebral y facilita su eliminación sistémica. Con el envejecimiento, la albúmina pierde capacidad de unión y transporte. La sustitución con albúmina fresca por TPE restablece la capacidad de transporte, favoreciendo el eflujo cerebral de amiloide. Este mecanismo fue hipotetizado por Zlokovic y validado clínicamente en el Fase II del HGM (2008–2010), en el estudio IG0602 (Boada, Kiprov, Anaya et al., J Alzheimers Dis 2017), y en el ensayo AMBAR (Boada et al., Alzheimer's & Dementia 2020).

Evolución histórica: Ausente durante los primeros 37 años de las guías ASFA (1986–2022). La inclusión en la 9ª edición (2023) como Cat III marca un hito histórico sin precedente: por primera vez, la principal causa de demencia en el mundo tiene reconocimiento formal en las guías de aféresis terapéutica. El Hospital Gregorio Marañón de Madrid lleva la delantera mundial en la documentación sistemática de esta indicación, con más de 1.200 sesiones y 74+ pacientes acumulados.

Referencias:
1. Boada M, Anaya F, Ortiz P et al. J Alzheimers Dis 2017;56:129–143. 2. Boada M, Ramos-Fernández JM, Guivernau B et al. Alzheimer's & Dementia 2020;16:1412–1425.
3.Zlokovic BV. Neuron 2011;71:390–401.
4. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

15. Encefalitis de Rasmussen

Sinónimos: Rasmussen encephalitis, RE, encefalitis crónica progresiva de Rasmussen.

Técnica principal: TPE o IA.

Categoría actual: II. Ascendió de Cat III (4ª–5ª ed.) a Cat II a partir de la 6ª edición (2013).

Explicación para el paciente: La encefalitis de Rasmussen es una enfermedad inflamatoria crónica del cerebro que afecta principalmente a niños, causando convulsiones cada vez más frecuentes y debilidad progresiva de un lado del cuerpo. La plasmaféresis puede frenar la progresión al eliminar los anticuerpos que dañan las neuronas, aunque la enfermedad suele requerir tratamiento combinado.

Fisiopatología: Se han identificado anticuerpos anti-GluR3 (receptor AMPA de glutamato) en algunos pacientes, aunque la patogénesis exacta involucra también mecanismos de citotoxicidad mediada por células T. La hemiesferectomía sigue siendo el único tratamiento curativo definitivo, pero la aféresis puede retrasar la progresión y mejorar el control de las convulsiones.

Referencias:
1. Andrews PI et al. Ann Neurol 1996;40:829–836.
2.Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

16. Miopatía Necrotizante Autoinmune (IMNM)

Sinónimos: Immune-mediated necrotizing myopathy, anti-HMGCR myopathy, anti-SRP myopathy.

Técnica principal: TPE o IA.

Categoría actual: III — Individualizar. En el HGM, la miopatía necrotizante anti-HMGCR alcanzó 23 sesiones en 2024 (incremento de 19 desde las 4 sesiones de 2023), representando un área de crecimiento activo.

Explicación para el paciente: La miopatía necrotizante autoinmune es una inflamación muscular grave causada por anticuerpos (principalmente anti-HMGCR, frecuentemente asociados a statinas, y anti-SRP) que dañan directamente las fibras musculares. La debilidad es intensa y la recuperación sin tratamiento es mínima. La plasmaféresis elimina estos anticuerpos, siendo especialmente útil en los casos refractarios a inmunosupresores convencionales.

Fisiopatología: Los anticuerpos anti-HMGCR (3-hidroxi-3-metilglutaril CoA reductasa) se producen en algunos pacientes en respuesta al daño muscular inducido por estatinas, y persisten activos incluso tras la retirada del fármaco. Los anticuerpos anti-SRP (partícula de reconocimiento de señal) producen una forma más severa y refractaria. La necrosis muscular es el hallazgo histológico predominante, sin el infiltrado inflamatorio típico de la polimiositis.

Referencias:
1. Mammen AL. Nat Rev Rheumatol 2016;12:709–719.
2.Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

17. Encefalopatía de Hashimoto (SREAT)

Sinónimos: Steroid-Responsive Encephalopathy Associated with Autoimmune Thyroiditis, SREAT, Hashimoto encephalopathy.

Técnica principal: TPE.

Categoría actual: III — Individualizar. Estable desde la 4ª edición (2007).

Explicación para el paciente: La encefalopatía de Hashimoto es un trastorno autoinmune del cerebro asociado a tiroides autoinmune (tiroiditis de Hashimoto), que cursa con confusión, convulsiones, y alteración cognitiva. A pesar del nombre, no está causada por la disfunción tiroidea sino por anticuerpos que atacan el cerebro. La plasmaféresis puede ser útil en los casos que no responden completamente a los corticosteroides.

Referencias:
1. Chong JY et al. Arch Neurol 2003;60:164–168.
2.Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

18. Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC / CRPS)

Sinónimos: Complex Regional Pain Syndrome, CRPS, causalgia, distrofia simpático-refleja.

Técnica principal: TPE (en el pasado).

Categoría actual: IV — Ineficaz. Descenso de Cat III a Cat IV en la 7ª edición (2016).

Explicación para el paciente: El SDRC es una condición de dolor crónico intenso, usualmente en una extremidad, tras una lesión o cirugía. Aunque inicialmente se investigó la posibilidad de que anticuerpos circulantes contribuyeran al dolor neuropático, los estudios no han demostrado beneficio de la plasmaféresis en esta condición. La evidencia actual apunta hacia mecanismos neurológicos centrales que no responden a la eliminación de factores humorales.

Evolución histórica: La trayectoria de SDRC es un ejemplo de rigor científico progresivo: Cat III en ediciones anteriores (expectativa terapéutica), desclasificado a Cat IV en la 7ª edición cuando los estudios formales demostraron ineficacia.

Referencias:
1. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

19. Síndrome de Miller Fisher / Encefalitis de Bickerstaff

Sinónimos: Miller Fisher Syndrome (MFS), Bickerstaff Brainstem Encephalitis (BBE), variante de GBS con anti-GQ1b.

Técnica principal: TPE.

Categoría actual: II. La JSA otorga grado 1B (evidencia moderada favorable).

Explicación para el paciente: El síndrome de Miller Fisher es una variante rara del GBS que afecta principalmente los músculos del ojo (oftalmoplejía), el equilibrio (ataxia) y los reflejos tendinosos. Los anticuerpos anti-GQ1b (gangliósido) son el marcador serológico. La plasmaféresis puede acelerar la recuperación, aunque la enfermedad suele ser autolimitada en 6–8 semanas.

Fisiopatología: Los anticuerpos anti-GQ1b atacan el gangliósido GQ1b, abundante en los nervios oculomotores, el ganglio dorsal y el cerebelo. Este mismo anticuerpo en la encefalitis de Bickerstaff afecta el tronco cerebral con mayor intensidad. La TPE elimina los anticuerpos y puede acortar la fase de nadir.

Referencias:
1. Odaka M et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1020–1025.
2. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

20. Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)

Sinónimos: ALS, Lou Gehrig's disease, enfermedad de la motoneurona.

Técnica principal: TPE (en el pasado, no actualmente).

Categoría actual: IV — Ineficaz. Descenso de Cat III (2ª–3ª) a Cat IV desde la 4ª edición (2007).

Explicación para el paciente: La ELA es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que destruye las neuronas motoras. Aunque se investigó si la eliminación de posibles factores humorales mediante plasmaféresis podría frenar su progresión, los estudios no demostraron beneficio. La ELA no tiene actualmente tratamiento curativo efectivo, y la plasmaféresis está contraindicada por ineficacia demostrada.

Evolución histórica: La ELA es el ejemplo más claro de una indicación que fue progresivamente desclasificada: de Cat III en los años 1990 a Cat IV desde 2007, cuando los estudios controlados no mostraron beneficio. Su trayectoria ilustra el rigor científico progresivo de las guías ASFA.

Referencias:
1. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

21. POEMS (Componente Neuropatía)

Sinónimos: POEMS syndrome, Crow-Fukase syndrome, síndrome de Takatsuki.

Técnica principal: TPE.

Categoría actual: III. El acrónimo POEMS incluye: Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, M-protein, Skin changes.

Explicación para el paciente: El síndrome POEMS es una enfermedad rara de las células plasmáticas que produce una neuropatía periférica grave junto con otros síntomas sistémicos. El componente de proteína M (generalmente IgG o IgA lambda) contribuye al daño neurológico. La plasmaféresis puede aliviar temporalmente los síntomas neuropáticos, aunque el tratamiento definitivo es dirigido al clon de células plasmáticas subyacente.

Referencias:
1. Dispenzieri A et al. Blood 2012;119:5700–5708.
2.Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

22. Dermatomiositis / Polimiositis

Sinónimos: Dermatomyositis, PM/DM, inflammatory myopathy.

Técnica principal: TPE o IA.

Categoría actual: III. Estable desde la 3ª edición (2000).

Explicación para el paciente: La dermatomiositis y la polimiositis son enfermedades inflamatorias musculares autoinmunes. En la dermatomiositis predomina el daño vascular con anticuerpos y complemento; en la polimiositis, los mecanismos son predominantemente celulares. La plasmaféresis puede ser útil como rescate en los casos refractarios graves, especialmente en la dermatomiositis con componente humoral significativo.

Referencias:
1. Miller FW et al. Medicine 1992;71:24–36.
2.Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

23. Miositis con Cuerpos de Inclusión (IBM)

Sinónimos: Inclusion body myositis, IBM.

Técnica principal: TPE (investigado).

Categoría actual: IV — Ineficaz. Presente como Cat IV desde la 5ª edición (2010).

Explicación para el paciente: La miositis con cuerpos de inclusión es la miopatía inflamatoria más frecuente en mayores de 50 años. A diferencia de la dermatomiositis y polimiositis, los mecanismos son predominantemente degenerativos (acumulación de proteínas anómalas en las fibras musculares) con componente inflamatorio secundario. Los tratamientos inmunomoduladores, incluida la plasmaféresis, no han demostrado eficacia en esta condición.

Referencias:
1. Dalakas MC. Ann Neurol 2004;55:4–6.
2.Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

24. Neuropatía Motora Multifocal (NMM)

Sinónimos: Multifocal Motor Neuropathy, MMN.

Técnica principal: IVIG (primera línea); TPE (segunda línea).

Categoría actual: III. La plasmaféresis es segunda línea; las IVIG son la primera línea establecida.

Explicación para el paciente: La NMM es una neuropatía que afecta selectivamente las neuronas motoras con bloqueos de conducción, causando debilidad asimétrica sin afectación sensitiva. A diferencia de la ELA, no es degenerativa y tiene tratamiento eficaz con IVIG. La plasmaféresis puede exacerbar los síntomas paradójicamente (posible efecto rebote de anticuerpos anti-GM1) y se usa solo en casos seleccionados.

Referencias:
1. Léger JM et al. J Neurol 2001;248:700–704.
2.Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

25. HAM/HTLV-1 (Mielopatía Asociada a HTLV-1)

Sinónimos: HTLV-1 Associated Myelopathy, HAM, Tropical Spastic Paraparesis (TSP).

Técnica principal: TPE.

Categoría actual: II. Ascendió de Cat III a Cat II en la 6ª edición (2013).

Explicación para el paciente: La HAM/TSP es una mielopatía progresiva causada por el virus HTLV-1, endémico en Japón, el Caribe y algunas regiones de África y Sudamérica. La infección produce inflamación crónica de la médula espinal con espasticidad y paraparesia progresiva. La plasmaféresis puede reducir la carga vírica y los marcadores inflamatorios, con beneficio documentado en series japonesas.

Referencias:
1. Osame M et al. Neurology 1990;40:641–643.
2.Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

26. Síndrome de Isaacs (Neuromiotonía Adquirida)

Sinónimos: Acquired Neuromyotonia, Isaacs syndrome, VGKC-complex antibody neuropathy.

Técnica principal: TPE o IA.

Categoría actual: II. Ascendió de Cat III a Cat II en la 7ª edición (2016).

Explicación para el paciente: El síndrome de Isaacs produce actividad muscular continua (neuromiotonía) causada por anticuerpos contra los canales de potasio VGKC en las terminales nerviosas periféricas. Los síntomas incluyen calambres musculares continuos, rigidez, sudoración excesiva y dificultad para relajar los músculos tras la contracción. La plasmaféresis es eficaz para eliminar los anticuerpos patogénicos.

Referencias:
1. Hart IK et al. Ann Neurol 2002;52:482–490.
2.Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

27. Encefalitis Anti-VGKC/LGI1

Sinónimos: LGI1 encephalitis, CASPR2 encephalopathy, anti-VGKC complex encephalitis.

Técnica principal: TPE o IA.

Categoría actual: III. Indicación estable desde la 5ª edición (2010).

Explicación para el paciente: La encefalitis LGI1 (leucina-rich glioma inactivated 1) produce convulsiones faciobraquiales características (espasmos breves repetitivos del brazo y la cara), confusión y alteración de memoria. Es la encefalitis autoinmune más frecuente en adultos mayores. La plasmaféresis puede ser eficaz, especialmente en las fases tempranas.

Referencias:
1. Irani SR et al. Ann Neurol 2010;68:908–918.
2.Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

28. Neuropatía Autonómica Autoinmune Aguda (AAG)

Sinónimos: Acute Autonomic Neuropathy, autoimmune autonomic ganglionopathy, anti-ganglionic AChR neuropathy.

Técnica principal: TPE o IA.

Categoría actual: III. Indicación establecida desde la 5ª edición (2010).

Explicación para el paciente: La AAG es una enfermedad en la que anticuerpos atacan los receptores nicotínicos de acetilcolina en los ganglios autonómicos, produciendo fallo autonómico agudo grave con hipotensión ortostática, sequedad de mucosas, retención urinaria y paresia gastrointestinal. La plasmaféresis puede producir mejoría clínica al eliminar los anticuerpos patogénicos.

Referencias:
1. Vernino S et al. N Engl J Med 2000;343:847–855.
2.Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

29. Paquimeningitis Hipertrófica Idiopática

Sinónimos: Idiopathic hypertrophic pachymeningitis, IHP.

Técnica principal: TPE.

Categoría actual: III. Presente desde la 7ª edición (2016).

Explicación para el paciente: La paquimeningitis hipertrófica es una inflamación crónica de la membrana exterior del cerebro y la médula espinal (duramadre), que puede comprimir estructuras vecinas y causar dolor de cabeza, pérdida de visión y debilidad neurológica. Puede ser autoinmune (IgG4-relacionada) o de causa desconocida. La plasmaféresis puede ser útil en los casos refractarios a corticosteroides.

Referencias:
1. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

30. Lupus Neuropsiquiátrico (NPSLE)

Sinónimos: Neuropsychiatric lupus, cerebritis lúpica, NPSLE.

Técnica principal: TPE.

Categoría actual: III. Presente desde la 2ª edición (1993). Las manifestaciones neurológicas del lupus pueden responder a TPE en los casos de etiología predominantemente humoral (anticuerpos antifosfolípido, anti-dsDNA elevados).

Referencias:
1. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

31. Polineuropatía Amiloide Hereditaria (FAP/hATTR)

Sinónimos: Familial Amyloid Polyneuropathy, hATTR, enfermedad de Andrade.

Técnica principal: TPE.

Categoría actual: Retirada — No aparece en las guías desde la 6ª edición (2013). Caso histórico.

Explicación para el paciente: La polineuropatía amiloide hereditaria (hATTR) es una enfermedad genética por depósito de amiloide transtiretina en los nervios periféricos y el corazón. Era una indicación Cat III en las primeras ediciones, pero fue retirada cuando se comprobó que la TPE no modificaba la historia natural de la enfermedad. Actualmente existen tratamientos específicos (patisirán, tafamidis) que han cambiado radicalmente el pronóstico.

Evolución histórica: Ejemplo de indicación retirada por ineficacia progresivamente demostrada. La aparición de terapias génicas y silenciadoras de ARN específicas para la transtiretina anómalas ha desplazado completamente la aféresis en esta enfermedad.

Referencias:
1. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

32. Esquizofrenia

Sinónimos: Schizophrenia.

Técnica principal: TPE (investigada).

Categoría actual: Retirada. Fue Cat IV en la 5ª–6ª edición y desapareció de las guías a partir de la 7ª (2016).

Explicación para el paciente: En los años 1980–2000 se investigó si factores plasmáticos circulantes podían contribuir a los síntomas psicóticos de la esquizofrenia. La hipótesis no obtuvo respaldo empírico sólido. Los estudios controlados con plasmaféresis en esquizofrenia no demostraron beneficio clínico significativo. Actualmente la esquizofrenia no figura como indicación de aféresis terapéutica en ninguna guía internacional.

Evolución histórica: La esquizofrenia es el ejemplo más llamativo de indicación desclasificada progresivamente: de Cat III durante 20 años a Cat IV y finalmente retirada. Refleja la evolución de la comprensión de la patogénesis de la enfermedad (de hipótesis humorales a modelos neurobiológicos/genéticos).

Referencias:
1. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

33. Neuritis Óptica Bilateral Aguda (ABON)

Sinónimos: Acute bilateral optic neuritis, encefalomielitis diseminada aguda con ON.

Técnica principal: TPE.

Categoría actual: III. Presente desde la 6ª edición (2013). Explicación para el paciente: La neuritis óptica bilateral es una inflamación aguda de los nervios ópticos en ambos ojos, que puede causar pérdida de visión severa. Puede ser manifestación de EM, NMOSD, o ser idiopática. Cuando no responde a los corticosteroides intravenosos, la plasmaféresis puede recuperar parte de la visión al eliminar los mediadores inflamatorios que dañan el nervio óptico.

Referencias:
1. Keegan M et al. Arch Neurol 2005;62:865–870.
2.Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

34. Encefalitis Autoinmune (otras formas)

Sinónimos: Autoimmune encephalitis, AIEM, encefalitis límbica, anti-AMPA, anti-GABA.

Técnica principal: TPE o IA.

Categoría actual: III. Esta ficha agrupa las formas de encefalitis autoinmune distintas de la anti-NMDA-R (que tiene ficha propia Cat I) y la LGI1/CASPR2 (ficha propia Cat III).

Referencias:
1. Graus F et al. Lancet Neurol 2016;15:391–404.
2.Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

35. Neuro-Behçet

Sinónimos: Neuro-Behçet disease, Behçet neurovasculitis.

Técnica principal: TPE.

Categoría actual: III. Presente desde la 7ª edición (2016). Explicación para el paciente: La enfermedad de Behçet es una vasculitis sistémica de causa desconocida que puede afectar el sistema nervioso central (neuro-Behçet), produciendo lesiones en el tronco cerebral, meningitis aséptica y trombosis venosa cerebral. La plasmaféresis puede utilizarse en los casos graves refractarios al tratamiento estándar (corticosteroides, ciclosporina, infliximab).

Referencias:
1. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

36. Epilepsia de Causa Autoinmune

Sinónimos: Autoimmune epilepsy, immune-mediated epilepsy, FIRES.

Técnica principal: TPE o IA.

Categoría actual: III. La identificación de anticuerpos patogénicos específicos (LGI1, CASPR2, NMDA-R) en muchos pacientes con «epilepsia de causa desconocida» ha aumentado el interés en la terapia inmunomoduladora.

Referencias:
1. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

37. Miastenia Gravis — Forma Crónica Refractaria (Ficha separada de la crisis aguda — ver ficha nº3)

Categoría actual: III para uso crónico. La MG crónica estable no se beneficia de programas de TPE mantenido con la misma evidencia que la crisis aguda.

38. Hiperexcitabilidad Nerviosa Periférica (VGKC-peripheral)

Sinónimos: Peripheral nerve hyperexcitability, PNH, Morvan syndrome.

Técnica principal: TPE o IA.

Categoría actual: III (ASFA), II (JSA). La JSA otorga Cat II por experiencia positiva con IA en el síndrome de Morvan y formas graves de PNH.

Referencias:
1. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

39. Encefalitis Límbica Anti-AMPA / Anti-GABA-B

Sinónimos: AMPAR encephalitis, GABA-B encephalitis, limbic encephalitis.

Técnica principal: TPE o IA.

Categoría actual: III. Las encefalitis límbicas con anticuerpos contra receptores AMPA o GABA-B forman parte del espectro de encefalitis autoinmunes tratables con inmunoterapia incluyendo TPE.

Referencias:
1. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

40. Encefalitis Troncoencefálica Paraneoplásica

Sinónimos: Paraneoplastic brainstem encephalitis, anti-Hu/Yo/Ri brainstem.

Técnica principal: TPE.

Categoría actual: III. Subconjunto de los síndromes paraneoplásicos (ficha 12) con predominio de afectación del tronco cerebral y cerebelo. La respuesta a TPE es variable y depende del tipo de anticuerpo onconeural.

Referencias:
1. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.

41. Corea de Huntington (Indicación Experimental)

Sinónimos: Huntington's disease, HD, enfermedad de Huntington.

Técnica principal: TPE (experimental).

Categoría actual: Solo aparece en la 8ª edición (2019) como Cat III. Fue retirada de la 9ª edición (2023). Caso de indicación transitoria.

Explicación para el paciente: La corea de Huntington es una enfermedad genética degenerativa caracterizada por movimientos involuntarios (corea), deterioro cognitivo y alteraciones psiquiátricas. La plasmaféresis fue explorada experimentalmente en base a la hipótesis de que la eliminación de factores plasmáticos podría reducir la neuroinflamación. La ausencia de evidencia sólida llevó a su retirada de las guías.

Referencias:
1. Padmanabhan A et al. J Clin Apheresis 2019;34:171–354.

42. Epilepsia Focal Cortical / Tumefactiva Desmielinizante

Sinónimos: Tumefactive MS, focal cortical epilepsy with autoimmune etiology.

Técnica principal: TPE.

Categoría actual: III. Las formas desmielinizantes tumefactivas del SNC (lesiones grandes con efecto de masa) y la epilepsia focal de probable causa autoinmune conforman este grupo heterogéneo. La TPE puede ser útil en casos seleccionados cuando hay sospecha de mediación humoral.

Referencias:
1. Connelly-Smith L et al. J Clin Apheresis 2023;38:77–278.